1.1 คำนำหน้าชื่อ ด.ช. ด.ญ. ชื่อ-นามสกุล ไทย * ชื่อ-นามสกุล อังกฤษ * เลขบัตรประจำตัวประชาชน *โทรศัพท์ *
ชื่อ-นามสกุล บิดา อาชีพ โทรศัพท์ *
ชื่อ-นามสกุล มารดา อาชีพ โทรศัพท์ *
ข้อมูลผู้ปกครอง
ชื่อ-นามสกุล ผู้ปกครอง อาชีพ โทรศัพท์
1.2 ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน หมู่ที่ หมู่บ้าน ตรอก/ซอย
ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์
2.1 กำลังเรียนหรือจบชั้น ป.6 โรงเรียนต่อไปนี้ให้พิมชื่อตามตัวอย่าง เทศบาลปลูกปัญญา ในพระอุปถัมภ์ฯ / สาธิตมหาวิทยาลัยราชภัฏภูเก็ต ฝ่ายประถมศึกษา / อบจ.บ้านไม้เรียบ (ตันติโกวิทบำรุง) โรงเรียน *
ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต
จังหวัด รหัสไปรษณีย์
2.2 ผลการเรียนเฉลี่ยสะสม ชั้น ป.4 และ ป.5 (1) ผลการเรียนเฉลี่ยสะสม ทุกรายวิชา ไม่ต่ำกว่า 3.25 เท่ากับ * (2) วิชาคณิตศาสตร์พื้นฐาน ไม่ต่ำกว่า 3.25 เท่ากับ * (3) วิชาวิทยาศาสตร์พื้นฐาน ไม่ต่ำกว่า 3.25 เท่ากับ *
1. โครงการ Gifted Program (SMP) :
2. โครงการ Intensive Program (SMT) :